様式第２号（第５条関係）
日吉津村小児・妊婦任意予防接種費用助成金交付申請（請求）書
　日吉津村長　様
　小児・妊婦の任意予防接種を受けたので、日吉津村任意予防接種助成事業実施要綱第５条の規定により次のとおり申請（請求）します。
申請日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
申請
（請求）者	住所	日吉津村大字	
	フリガナ	　	電話番号	―　　　　　―	
	氏名	印			
被接種者	フリガナ	生年月日	予防接種名	接種日	
	氏名				
	　	S
H
R	年　　月　　日	　□　おたふくかぜ　　□　B型肝炎
　□　ロタウイルス【ロタリックス】　□　ロタウイルス【ロタテック】
　□　季節性インフルエンザ"	R　　　年　　月　　日
R　　　年　　月　　日	
	　					
	　	S
H
R	年　　月　　日	　□　おたふくかぜ　　□　B型肝炎
　□　ロタウイルス【ロタリックス】　□　ロタウイルス【ロタテック】
　□　季節性インフルエンザ"	R　　　年　　月　　日
R　　　年　　月　　日	
	　					
	　	S
H
R	年　　月　　日	　□　おたふくかぜ　　□　B型肝炎
　□　ロタウイルス【ロタリックス】　□　ロタウイルス【ロタテック】
　□　季節性インフルエンザ"	R　　　年　　月　　日
R　　　年　　月　　日	
	　					
	　	S
H
R	年　　月　　日	　□　おたふくかぜ　　□　B型肝炎
　□　ロタウイルス【ロタリックス】　□　ロタウイルス【ロタテック】
　□　季節性インフルエンザ"	R　　　年　　月　　日
R　　　年　　月　　日	
	　					
申請（請求）額
※注意事項参照	　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	　□　村に登録済の振込口座への振り込みを希望します。
　※振込口座の登録がない場合は、下記を記入してください。	
	フリガナ	　	預金種別	普通　・　当座	
	口座名義人（※申請者名義）	印　			
	金融機関名	銀行・組合
金庫　　　	支店・支所
出張所　　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
【添付書類】
・　医療機関発行の領収書（ワクチン名、被接種者氏名、接種日、接種料金の記載のあるもの）
・　母子健康手帳【妊婦の場合】
・　生活保護受給証明書【生活保護世帯の場合】
【注意事項】
・申請（請求）額は、１回の接種につきおたふくかぜ2,000円、B型肝炎2,000円、ロタリックス6,000円、ロタテック4,000円、季節性インフルエンザ1,000円を上限とし、接種費用が上限に満たないときはその額となります。
　季節性インフルエンザ1,000円を上限とし、接種費用が上限に満たないときはその額となります。
　※ロタリックス、ロタテックの申請（請求）額について
　令和２年４月２日以降に生まれたお子さんは１回の接種につき、かかった接種費用の全額となります。
・申請（請求）は、接種を受けた年度の翌年度４月末（インフルエンザの場合、接種を受けた年度の３月末）までに行ってください。
※これより下は、役場記入欄です。
日吉津村任意予防接種助成事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり交付決定してよいか伺います。
令和　　　　年　　　　月　　　　日	
確認欄	□　領収書　□　母子健康手帳　□生活保護受給証明書	交付決定額	　	
村長	課長	合議	主査