様式第11号（第9条関係）

             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

  日吉津村長　　　　　　　様

経営体　住所又は所在地　日吉津村富吉
氏名又は名称
及び代表者名               　   印

担い手確保・経営強化支援事業（融資主体型補助事業）補助金概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった事業について、下記により、補助金　　　　円を概算払により交付されたく日吉津村担い手確保・経営強化支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、交付されるよう請求します。

記

 整備内容
（機械・施設名等）	
 補助金	 既受領額	 今回請求額	 残額	整備事業完了予定年月日　	
 備考	
		 金額	 出来高	 金額	 出来高	 金額	 出来高			
	     円	     円	     ％	     円	     ％	     円	     ％