様式第２１号(第28条関係)
※整理番号	
※受付年月日　平成　　・　　・　　	

寄附変更申出書

寄附撤回申出書

児童手当
　　　　　　　　　
特例給付

（寄附先）　日吉津村長　殿

私は、児童手当法第20条第１項の規定に基づいて行った寄附の申出について、以下のとおり申し出ます。

申出の別	寄附の変更　　・　　寄附の撤回　　	

寄附の変更の場合		
寄附の変更の内容	
区　　分	寄附額	
□児童手当等の全部（各月の手当額の全部を寄附）	計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
□児童手当等の一部（各支払期月毎に右の額を寄附）	平成　　年10月支払期
(６月分～９月分)	計            円	
	平成　　年２月支払期
(10月分～１月分)	計            円	
	平成　　年６月支払期
(２月分～５月分)	計            円	
（注）　寄附額は、支給される児童手当等から学校給食費等の徴収等額や保育料の特別徴収額がある場合は、それらを控除した後の額の範囲内とします。

平成　　　年　　　月　　　日

住　所（法人の主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名（法人名等）　　　　　　　　　　　　　㊞