様式第19号(第26条関係)
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

施設等の名称
施設等の種類
施設等所在地又は里親住所地
設置者等の氏名（法人名等）　　　　殿

日吉津村長

印

　　　　　　　　　　　　
児童手当　支払差止通知書（施設等受給者用）
　　　　　　　　　　　　
次のとおり児童手当の支払を差し止めましたので通知します。

　この処分について不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に鳥取県知事に対して審査請求をすることができます。この処分については、上記の審査請求のほか、この通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に日吉津村を被告として（訴訟において日吉津村を代表する者は日吉津村長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

記

支

払

差

止

の

内

容	
支払差止事由

	

支払差止額

円	

支払差止期間

平成　　　年　　　月分から

平成　　　年　　　月分まで