様式第７号(第10条、第17条関係)
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津村長
　

印

児童手当　　　認　　定
　　　　　　　　　　　　　　　　　　通知書
特例給付　　認定請求却下

  　                            　　　　　　児童手当
平成　　年　　月　　日付で請求のありました　　　　については、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特例給付
とおり認定
次の　　　 　        しましたので通知します。
理由で請求を却下

　なお、この処分について不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に鳥取県知事に対して審査請求をすることができます。この処分については、上記の審査請求のほか、この通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に日吉津村を被告として（訴訟において日吉津村を代表する者は日吉津村長になります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
記
認定に関する事項	
	
1.支給対象児童数

2.区分

3.手当月額

	（３歳未満）　　　　　　　　　　　人	

	
	（３歳以上小学校修了前）　　　　　人		
	（中学生）　　　　　　　　　　　　人		
	計　　　　　　　人		
			
	児童手当		
	特例給付		
			
	（３歳未満）　　　　　　　　　　　円		
	（３歳以上小学校修了前）　　　　　円		
	（中学生）　　　　　　　　　　　　円		
	計  　　　　　　円		
4.支給開始年月           平成　　年　　月から
5.支給要件児童に該当しない児童の氏名及びその理由
（　                                                    　）	
認定請求却下に関する事項	
却下した理由
（                                                        ）	
備考