様式第６号の３(第10条関係)
令和　　年　　月　　日

児童手当における寡婦(夫)控除のみなし適用申請書

（申請先）日吉津村長　殿

（申請者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、児童手当の支給に係る所得の額の計算において、寡婦(夫)控除のみなし適用を受けたいので、添付書類を添えて下記のとおり申請します。

　私は、児童手当の支給に係る所得の額の計算の対象となる年（前年（１月～５月までの月分の児童手当については、前々年とします。））の12月31日現在及び申請日現在、次のいずれかに該当していることを申し立てます。（該当番号を○で囲んで下さい。）
１　婚姻によらないで母となり、現在婚姻(届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。)をしていないもののうち、扶養親族又は生計を一にする子を有するもの
２　１に該当し、合計所得金額が500万円以下であるもの
３　婚姻によらないで父となり、現在婚姻(届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。)をしていないもののうち、生計を一にする子がおり、合計所得金額が500万円以下であるもの
※　上記の「子」は、総所得金額等が38万円以下であり、他の人の控除対象配偶者や扶養親族となっていない場合に限ります。
　私は、寡婦(夫)控除のみなし適用に関して、〇〇市町村が申請者及び対象となる子の所得の額、世帯の状況及び戸籍の内容を調査し、取得した情報を要件の確認のために必要な範囲内で利用することに同意します。

令和　　年　　月　　日　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　

【添付書類】
・申請者の戸籍全部事項証明書
・申請者の属する世帯の全員の住民票の写し
・申請者の所得証明書（合計所得金額が分かるもの）
・上記の「子」の所得証明書（総所得金額等が分かるもの）

【注意事項】※必ずお読みください。
　・字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押印に代えて署名することができます。
・本申請書は、児童手当の支給に係る所得の額の計算にあたって、寡婦(夫)控除をみなし適用するための
ものであり、児童手当の認定請求については、別途手続きが必要です。
・寡婦(夫)控除のみなし適用を受けても、児童手当の支給に係る所得の額の計算によっては支給額が変わ
らない場合があります。
・現在、寡婦(夫)控除のみなし適用を受けている方は、毎年の現況届の提出時に本申請書を提出して下さ
い。
・虚偽の内容を記載した場合には、手当額の全部又は一部の返還のほか、一定の金額の納付を命ぜられ、
また、処罰される場合があります。