様式第2号(第5条関係)
(表面)
児童手当受給者台帳（施設等受給者用）	
	受給者	(ふりがな)		個人番号													職業	ア.被用者
イ.公務員
ウ.被用者等でない者	支払金融機関	名称	口座番号		
		設置者等の氏名
(法人名等)																					
																							
		性別	男・女	生年月日	明治
大正
昭和
平成	・　・	施設等の名称		施設等の種類						
															
		設置者等の住所地（法人の主たる事務所の所在地）	〒　　　―

　　　電話　　(　　　)	施設等所在地又は里親住所地	〒　　　―

　　　電話　　(　　　)		
	加入している年金等の年金手帳、組合員証又は加入者証の種別	認定年月日	支給開始年月	手当月額		
	ア、厚生年金保険　　イ、国民年金　　　ウ、その他（　　　　　　　　）
※アのうち、以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
（ 　）私立学校教員共済　　　　（　 ）地方公務員等共済
（ 　）国家公務員共済	平成　　　　・　　・　　	平成　　　　　　・　　　　	３歳未満分　　　　　　　　円　
３歳以上分　　　　　　　　円　
　　　　計　　　　　　　　円　		
		支給事由消滅年月日・消滅事由				
	備考		平成　　　　・　　・　　				
			(消滅事由)				

(裏面)	

10

	年度
区分	平成　　年度		
	現況届	届出の有無	有　　・　　無		
		被用者又は公務員であるか否かの別	被　　・　　公　　・　　非被		
		加入年金等の種別			
		備考			
	施設入所等児童の氏名																	
	生年月日	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・			
	入所等期間																	
	支払金融機関																	
	口座番号																	
	　児童手当該当年月日	3歳未満	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・			
		3歳以上	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・			
	児童手当非該当年月日	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・	平成 ・ ・			
	支払金額	　月期	支払年月日	平成　･　･	計		
			年齢区分	3歳未満	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円			
				3歳以上	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円			
			支払金額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円		
		２月期	支払年月日	平成　･　･	計		
			年齢区分	3歳未満	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円			
				3歳以上	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円			
			支払金額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円		
		６月期	支払年月日	平成　･　･	計		
			年齢区分	3歳未満	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円			
				3歳以上	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円			
			支払金額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円		
	備考																	
　※支払金融機関欄及び口座番号欄は、受給者が国公立施設の場合に記入を要する。