様式第1号(第5条関係)
(表面)
児童手当・特例給付受給者台帳	
	受給者	(ふりがな)		性別	男・女	生年月日	明治・大正
昭和・平成	・　　・	職業	ア.被用者
イ.公務員
ウ.被用者等でない者	配偶者の有無	有・無		
		氏名
(法人名等)												
		住所
(法人の主たる事務所の所在地)	〒　　　―

電話　　　　　(　　　　)　　　　	個人番号														
		1月1日時点の住所（1～5月分は前年、6～12月分は本年）	(上欄と異なる場合に記入してください)	⑧支払希望金融機関	名称	支店名	口座番号	口座名義		
					銀行
金庫
信組
農協
漁協	支店コード
(３ケタ)											
																			
	配偶者等	(ふりがな)		住所
(請求者と異なる場合)			
		氏名					
		職業	ア.被用者
イ.公務員
　(勤務先:　　　　　)
ウ.被用者等でない者	個人番号													1月1日時点の住所
(１～5月分は前年、6～12月分は本年)	(上欄と異なる場合に記入してください)		
	児童	氏名
及び
個人番号(別居監護の場合)	続柄	生年月日	同居･別居の別	海外留学をしている場合の出国年月	住所	監護の有無	生計関係	児童との関係	児童手当・特例給付該当年月日	非該当年月日		
											３歳未満	　３歳以上小学校修了前	小学校修了後中学校修了前			
				平成　 ・　・	同・別	平成　 年　　月		有・無	同一･維持	･未成年後見人
･父母指定者
･同居父母	平成　･　･　	平成　･　･　	平成　･　･　	平成　･　･　		
																											
				平成　 ・　・	同・別	平成　 年　　月		有・無	同一･維持	･未成年後見人
･父母指定者
･同居父母	平成　･　･　	平成　･　･　	平成　･　･　	平成　･　･　		
																											
				平成　 ・　・	同・別	平成　 年　　月		有・無	同一･維持	･未成年後見人
･父母指定者
･同居父母	平成　･　･　	平成　･　･　	平成　･　･　	平成　･　･　		
																											
				平成　 ・　・	同・別	平成　 年　　月		有・無	同一･維持	･未成年後見人
･父母指定者
･同居父母	平成　･　･　	平成　･　･　	平成　･　･　	平成　･　･　		
																											
				平成　 ・　・	同・別	平成　 年　　月		有・無	同一･維持	･未成年後見人
･父母指定者
･同居父母	平成　･　･　	平成　･　･　	平成　･　･　	平成　･　･　		
																											
	加入している公的年金制度の種別	扶養親族等及び児童の数	人	認定年月日	支給開始年月	手当月額		
	ア．厚生年金保険　　　イ．国民年金　　　ウ．その他（　　　　）
※アのうち、以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
（　）私立学校教職員共済　　　　（　）地方公務員等共済
（　）国家公務員共済	うち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数	(　　人)	平成　　　・　　　・　　　	平成　　　　・　　　　			
						･３歳未満分
円　		
		所得の状況	平成　年分所得額
円	　　支給事由消滅年月日・消滅事由				
						･３歳以上小学校修了前分
円　		
				平成　　　・　　　・　　　				
	備考						･中学生分
円　		
			区分	児童手当	(消滅事由)				
							計　　　　　　　　　　円　		
				特例給付					

(裏面)	

10

	年度　　　　
　　　区分	平　成　　　年度	平　成　　　年度	平　成　　　年度	平　成　　　年度	平　成　　　年度		
	現況届	届出の有無	有　　・　　無	有　　・　　無	有　　・　　無	有　　・　　無	有　　・　　無		
		被用者又は公務員か否かの別	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被		
		加入年金等の種別							
		前年の所得額	円	円	円	円	円		
		扶養親族等及び児童の数	人	人	人	人	人		
		うち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数	(　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　人)		
		区分	児童手当	児童手当	児童手当	児童手当	児童手当		
			特例給付	特例給付	特例給付	特例給付	特例給付		
		備考							
	支払金額	　　　月期	支払年月日	平成　　　・　　　　・　　	平成　　　・　　　　・　　	平成　　　・　　　　・　　	平成　　　・　　　　・　　	平成　　　・　　　　・　　		
			児童手当等の支払金額	①	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額（①－②－③－④）	円	円	円	円	円		
		２月期	支払年月日	平　成　　　・　　　　・　　	平　成　　　・　　　　・　　	平　成　　　・　　　　・　　	平　成　　　・　　　　・　　	平　成　　　・　　　　・　　		
			児童手当等の支払金額	①	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額（①－②－③－④）	円	円	円	円	円		
		６月期	支払年月日	平　成　　　・　　　　・　　	平　成　　　・　　　　・　　	平　成　　　・　　　　・　　	平　成　　　・　　　　・　　	平　成　　　・　　　　・　　		
			児童手当等の支払金額	①	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分 　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分 　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額（①－②－③－④）	円	円	円	円	円		
		備考