別記様式(第4条関係)
休暇簿(　　　年/年度)
	職名		氏名		1日の勤務時間
(短時間勤務職員・パートタイムのみ)	時間	
就職年月日	昨年の年休日数	くりこし日数及び時間数 A	本年年次日数及び時間	計(A＋B)	
年　　月　　日	日　　　　時間	日　　　　時間	日　　　　時間	日　　　　時間	

村長印	副村長印	課長印	請求する休暇	使用総日数・時間	給与減額対象期間	備考	請求者印	整理済印	
			休暇の種類	期間	使用日数・時間						
			□有給休暇
□特別休暇
□病気休暇
□介護休暇	月　　日　　時　　　分から
月　　日　　時　　　分まで	日　　時間	日　　時間	時間				
			□有給休暇
□特別休暇
□病気休暇
□介護休暇	月　　日　　時　　　分から
月　　日　　時　　　分まで	日　　時間	日　　時間	時間				
			□有給休暇
□特別休暇
□病気休暇
□介護休暇	月　　日　　時　　　分から
月　　日　　時　　　分まで	日　　時間	日　　時間	時間				
			□有給休暇
□特別休暇
□病気休暇
□介護休暇	月　　日　　時　　　分から
月　　日　　時　　　分まで	日　　時間	日　　時間	時間				
			□有給休暇
□特別休暇
□病気休暇
□介護休暇	月　　日　　時　　　分から
月　　日　　時　　　分まで	日　　時間	日　　時間	時間				
			□有給休暇
□特別休暇
□病気休暇
□介護休暇	月　　日　　時　　　分から
月　　日　　時　　　分まで	日　　時間	日　　時間	時間				
			□有給休暇
□特別休暇
□病気休暇
□介護休暇	月　　日　　時　　　分から
月　　日　　時　　　分まで	日　　時間	日　　時間	時間				
※短時間勤務職員・パートタイムは＜時間＞のみ使用