様式第１号(第６条関係)
　日吉津村長　　　　　　　様

捨印

日吉津村高校生通学費助成交付申請書

　　日吉津村高校生等通学費助成事業実施要綱第6条の規定により、助成金の交付を次のとおり申請します。
　　申込にあたり、審査のため、日吉津村が納税状況、通学状況及び定期券
　　購入状況について調査することに同意します。
　　　　　年　　　月　　　日　　
１．申請者（通学定期券利用者の保護者）

印

フリガナ
姓/名は1字空ける																								
氏名
姓/名は1字空ける													
現住所	郵便番号	6	8		―					市町村		町域		
	丁・番地
建物･号室																			
																				
電話番号
日中連絡のつく番号					―					―						
２．通学定期券利用者
フリガナ
姓/名は1字空ける																									
氏名
姓/名は1字空ける													
生年月日	2	0			年			月			日	学校名		学年	年生	
３．通学定期券情報
列車区間						駅	～						駅	定期券種類	 □１か月□３か月□６か月	
バス区間						バス停	～						バス停	定期券種類	 □１か月□３か月□６か月□端数日	
定期券有効期間と助成金交付申請期間　※列車とバスの各々の定期券を持っている場合は□にチェックレを入れ、それぞれについて記入
・上段「定期」には、「定期券有効期間開始日」を①へ、「定期券有効期間終了日」を②へ、「購入額」を③へ記入
・定期券有効期間と助成金を申請する期間が一致しない場合のみ（年度をまたぐ等）、下段「申請」に「助成金申請期間」を記入
・記入欄が不足する場合は、様式１をもう１枚記入してください。	
　上段：定期券有効期間、下段：助成金交付申請期間（下段は、定期券有効期間と助成金申請期間が異なる場合のみ記載）	
	①開始日		②終了日		③購入額	
	年	月	日		年	月	日		※金額は右詰で記入	

1	定期	2	0							～	2	0														円	
	申請	2	0							～	2	0							 □列車　　□バス	
2	定期	2	0							～	2	0														円	
	申請	2	0							～	2	0							 □列車　　□バス	
3	定期	2	0							～	2	0														円	
	申請	2	0							～	2	0							 □列車　　□バス	

４．助成金交付申請額							円	※金額は右詰で記入		※市町村記入欄	
									交付決定額							円	
											
５．振込情報
　　　　　　　※申請者名と振込口座名義人は同一としてください
金融機関名																	
支店名																支店・支所・出張所	
預金種類	□ 普通　□ 当座　□ 貯蓄	口座番号
（右詰め）								ゆうちょ銀行は、他の金融機関からの振込の際に使用する口座番号（7桁）を記入	
口座名義人
（カナ）																			
添付書類（使用済み定期券又は定期券の写し、在学証明書又は学生証等の写し、その他村長が必要と認める書類）