様式第２号(第5条関係)

暴力団の排除に関する誓約書

年　　　月　　　日

　日吉津村長　　様

住　　所
(ふりがな)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

生年月日　大・昭・平　　　年　　月　　日生

性　　別　男　・　女

私は、高齢者安全運転普及事業補助金の交付申請にあたり、下記の事項について誓約します。

記

　私は、次のいずれにも該当する者ではありません。

１　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）

２　暴力団員等（暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）

３　暴力団若しくは暴力団員等の利益につながる活動を行い、又は暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有するもの