様式第１号(第5条関係)
年　　月　　日
日吉津村長　　　様
（自動車販売会社）
所在地
名　称
代表者又は
店長(営業所長)　　　　　　　　　　　印

先進安全自動車販売証明書

下記のとおり、先進安全自動車を販売したことを証明する。

記
購入者の住所		
購入車の氏名		
メーカー名		
車名		
グレード		
型式		
車台番号		
型式指定番号		
類別区分番号		
先進安全装置	前方障害物衝突被害軽減制動制御装置（衝突被害軽減ブレーキ）※		
	ペダル踏み間違い時加速抑制装置※		
※各メーカーで該当する装置（オプション）名を記入してください。

（販売担当者）
（ふりがな）
氏　名		電話番号		
※販売担当者は、補助金手続きに関する問い合わせ等をした場合に対応できる方としてください。