様式第23号（第13条関係）
収　入　申　告　書

年　　月　　日
日吉津村長　様
日吉津団地　　　　　号　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　

私及び同居者の前年の収入及び世帯の状況を日吉津村村営住宅設置及び管理に関する条例第15条の規定により、（関係書類を添えて）次のとおり申告します。
	①氏　名	②入居者
との続柄	③
生年月日	④
所得の種類	⑤
職　業
(勤務先)	⑥年間
総所得
(円)	⑦控除 ※該当するものに○	⑧
手帳等の記載	
							老人	特定	寡婦	寡夫	普障	特障		
本人	
	本人	年
月　日	給与
年金
その他									身体・療育・精神
級	
同居者	
		年
月　日	給与
年金
その他									身体・療育・精神
級	
	
		年
月　日	給与
年金
その他									身体・療育・精神
級	
	
		年
月　日	給与
年金
その他									身体・療育・精神
級	
	
		年
月　日	給与
年金
その他									身体・療育・精神
級	
	
		年
月　日	給与
年金
その他									身体・療育・精神
級	
別居の
扶養親族			年
月　日	給与
年金
その他									身体・療育・精神
級	
			年
月　日	給与
年金
その他									身体・療育・精神
級	

備考
1.　申請者、同居者及び別居の扶養親族（収入のない方含む）の全員について記入してください。
2.　この申告書は、毎年度指定された日までに提出をしてください。
3.　次に掲げる書類を添付してください。ただし、（1）については「課税調査結果を所得に関する証明書の提出に代えることの同意書」の提出によることができます。
　（1）申請者、同居者及び別居の扶養親族の所得課税証明書または源泉徴収票、確定申告書の控え
　（2）⑦控除に該当する場合において、（1）の書類で証明ができないときはこれを証明する書類

様式第23号（裏面）
課税調査結果を所得に関する証明書の提出に
代えることの同意書

年　　月　　日
日吉津村長　様
日吉津団地　　　　　号
申請者氏名　　　　　　　　　　　

私及び同居者は、家賃額算定に伴う収入申告について調査年（前年1月1日から12月31日）の所得並びに課税に関する証明書に代えて、日吉津村村営住宅設置及び管理に関する条例第35条の規定に基づく調査により得た結果をもって、同条例第15条の規定に基づき収入額の認定をすることに同意します。

調査年	年の
1月1日～12月31日の所得状況	

	氏　名	入居者
との続柄	生年月日	年齢	
					
本人	
	本人	年　　　月　　　日		
同居者	
		年　　　月　　　日		
	
		年　　　月　　　日		
	
		年　　　月　　　日		
	
		年　　　月　　　日		
	
		年　　　月　　　日		
※収入の有無にかかわらず、世帯全員分を記入してください。