補　助　金　等　交　付　請　求　書

　　　一金 　　　　　　　　　 円也
　　　　　　　　　　　　　　　

これは平成　　年　　月　　日付　　　　　　　号をもって交付決定通知のあった補助金として

　　上記のとおり請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　補助事業者等　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　

　　　　日吉津村長　　　　　　　様

振込先　　　金融機関及び支店名
　　　　　　口座番号
　　　　　　口座名義