様式第７号（第10条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

日吉津村震災に強いまちづくり促進事業実績報告書

日吉津村長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　　　号で日吉津村震災に強いまちづくり促進事業補助金の交付決定を受けた補助事業が完了したので、日吉津村震災に強いまちづくり促進事業補助金交付要綱第10条の規定により別紙のとおり関係書類を添えて報告します。

１　耐震診断技術者の住所及び氏名
(1)　住所　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
(2)　氏名

２　改修設計者の住所及び氏名
　(1) 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
　(2) 氏名　　　　　　　　　　　　　　（　　）建築士（　　）登録第　　　号

３　工事監理者の住所及び氏名
(1) 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
　(2) 氏名　　　　　　　　　　　　　　（　　）建築士（　　）登録第　　　号

４　耐震改修工事施工者の住所及び氏名
(1) 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
(2) 氏名　　　　　　　　　　　　　　建設業許可（　　　　）第　　　　　号

５　ブロック塀工事施工者の住所及び氏名
(1) 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
(2) 氏名