様式第６号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

日吉津村震災に強いまちづくり促進事業着手届出書

日吉津村長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　　　号で交付決定のあった日吉津村震災に強いまちづくり促進事業補助金に係る補助事業に着手したので、日吉津村震災に強いまちづくり促進事業補助金交付要綱第７条第２項の規定により届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　

１　建物及び補助事業の種別
　　建物種別　　　　　□住宅（・一戸建て住宅　・長屋　・共同住宅　 ）
　　　　　　　　　　　□建築物　　□緊急輸送道路沿道等建築物
　　　　　　　　　　　□避難路沿道等建築物　□避難所等　□ブロック塀
　　補助事業の名称　　□耐震診断（・一般診断法　・その他）
□改修設計
□耐震改修等 (・耐震改修・建替・除却)
□ブロック塀の撤去　　□避難路沿いに面する道路
□ブロック塀の改修　　□不特定の者が通行する道路
２　建物名称
３　建物の所在地
４　着手年月日
５　耐震診断技術者の住所及び氏名
(1)　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
(2)　氏名
６　改修設計者の住所及び氏名
　(1) 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
　(2) 氏名　　　　　　　　　　　　　　（　　）建築士（　　）登録第　　　号
７　工事監理者の住所及び氏名
(1) 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
　(2) 氏名　　　　　　　　　　　　　　（　　）建築士（　　）登録第　　　号
８　耐震改修工事施工者の住所及び氏名
(1) 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
(2) 氏名　　　　　　　　　　　　　　建設業許可（　　　　）第　　　号
９　ブロック塀工事施工者の住所及び氏名
(1) 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
(2) 氏名