様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

日吉津村震災に強いまちづくり促進事業補助金交付申請書

日吉津村長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　㊞

日吉津村震災に強いまちづくり促進事業補助金の交付を受けたいので、日吉津村震災に強いまちづくり促進事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
記

１　補助年度　　　　　　　　　　　　年度
２　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　円
３　補助事業を実施する建物
	建物種別	　□住宅（・一戸建て住宅　・長屋　・共同住宅）　　
　□住宅（建築物）　□緊急輸送道路沿道等建築物
　□避難路沿道等建築物　□避難所等　□ブロック塀　		
	補助事業の種別	□	耐震診断（・一般診断法　・その他）
□ 改修設計　□耐震改修等(・耐震改修・建替・除却)
□ ブロック塀の撤去　　□ 避難路沿いに面する道路
□ ブロック塀の改修　　□ 不特定の者が通行する道路		
	建物名称			
	建物所在地			
	建物の所有者	 （住所）

 （氏名）
 　　　　　　　　（電話番号）		
	用　　　　　途	 		
	構　　　　　造	 木造、鉄骨造、鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造、鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造、その他（　　　　　　）		
	規　　　　　模	 地上   階､ 地下   階	 建築面積　　　㎡	 延べ面積　　　㎡		
	完成年月日	 　　　　　年　　月　　日		
	設計図書の有無	□有 平面図、立面図、断面図、構造図、構造計算書、その他（　　　　）
□無		
	 備　　　　　考
(建築確認年月日等)		受
付