様式第７号(第10条関係)

令和　　年　　月　　日

　日吉津村長　　　　　様

住　　　所　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　
代表者職　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印

日吉津村企業内感染症防止対策事業費補助金概算払請求書

令和　年　　月　　日付けで申請した日吉津村企業内感染症防止対策事業費補助金について、日吉津村企業内感染症防止対策事業費補助金交付要綱第１０条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記
補助金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
概算払希望額	　　　　　　　　　　　　　　円	
支払希望時期	令和　　　年　　　月　　　日頃	
概算払を希望する理由		
口座情報	銀 行 名：
支 店 名：
種　  別：　普通　　・　　当座
口座情報：（店番）　　　―（口座番号）
口座名義(フリガナ)：

※請求者と口座名義人が異なる場合には、以下にもご記入ください。
請求者と口座名義人が異なっていますが、以下の者に受領を委任します。
受任者（口座名義人）	
添付書類	専用口座の預金通帳の写し