様式第６号（第８条関係）

令和　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　様

住　　　所　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者職　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

日吉津村企業内感染症防止対策事業費補助金仕入控除税額確定報告書

　日吉津村企業内感染症防止対策事業費補助金企業内感染症防止対策補助金交付要綱第８条第４項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　補助金の確定額及び補助対象経費の額
（１）補助金の確定額　　　　　　　　金　　　　　　　円（Ａ）
（２）補助対象経費の額　　　　　　　金　　　　　　　円（Ｂ）

２　実績報告控除税額（交付決定控除税額が実績報告控除税額を超えるときは、交付決定控除税額）
金　　　　　　　　円（Ｃ）

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入控除税額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　円（Ｄ）

４　補助金返還相当額（Ｄ－Ｃ＞０の場合）
　　（Ｄ－Ｃ）×Ａ／Ｂ　　　　　　　金　　　　　　　円

　（注）別紙として積算の内訳を添付すること。