様式第４号(第８条関係)

令和　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　様

住　　　所　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者職　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

日吉津村企業内感染症防止対策事業費補助金実績報告書

　令和　年　月　日付第　号による交付決定に係る事業の実績について、日吉津村補助金等交付規則第１８条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

補助金等の名称	日吉津村企業内感染症防止対策事業	
交付決定	算定基準額	補助金額	
	　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　円	
実績	　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　円	
差引	　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　円	
添付書類	１　事業実施報告書
２　収支決算書