様式第２号（第５条関係、第７条関係、第８条関係）

日吉津村企業内感染症防止対策事業費補助金収支予算（決算）書

１　収入の部
（単位：円）
科目	金　　　額	
自己資金		
借 入 金		
補 助 金		
そ の 他		
補助事業総額		

２　支出の部
（単位：円）
区分	経費内訳	補助事業に要する経費	補助対象
経費	負担区分	
				補助金負担	自己負担	

						
小計
（※補助率３／４）
補助金負担は千円未満切り捨て	(       )	(       )	(       )	(       )	
（注）
１　括弧内には交付決定時の金額を記載すること。
２　必要に応じて行を増やして使用すること