日吉津村飲食事業者等緊急支援事業費補助金振込依頼書

　　年　　月　　日　

　日吉津村長　様

（申請者）
住　　　　　所
法　　人　　名
（商号又は屋号）
代　表　者　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話　番　号

　日吉津村飲食事業者等緊急支援事業費補助金については、下記の口座に振り込んでください。

記

１　振込金額　　金　　　　　　　　円

２　振込口座
金　　融　　機　　関	ゆうちょ銀行以外	　　　　　　　　　　　　　銀行・金庫　　　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　　　支所・出張所	
		預金種別	普　通　・　当　座　・　貯　蓄　・　その他	
		金融機関コード	支店コード	口座番号（右詰めで記入）	
																
	ゆうちょ銀　　行	通帳記号（6桁目がある場合は※に記入）	通帳番号（右詰めで記入）	
							※									
フリガナ		
口座名義人