様式第１号（第４条関係）
令和　　年　　月　　日　

　日吉津村長　様

（申請者）　住　　所
法 人 名
（店舗名又は屋号）
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（代表者職・氏名）
電話番号

日吉津村飲食事業者等緊急支援費補助金交付申請書（実績報告書）

　日吉津村飲食事業者等緊急支援事業費補助金の交付を受けたいので、日吉津村補助金等交付規則第５条の規定により、下記のとおり申請（実績を報告）します。

記

１　確認事項（以下の①～④の要件をすべて満たすこと）
①	新型コロナウイルス感染症の拡大により、事業の維持・継続に影響を受けている	□	
②	【法人の場合】村内に店舗又は事業所がある。
【個人の場合】村内に店舗（事業所）がある、又は事業主の住所が村内にある。	□	
③	以下のいずれかの業態に該当する。		
	・飲食営業許可又は喫茶営業許可を有する飲食店又は宿泊業者	□	
	・飲食営業許可又は喫茶営業許可を有する自動車営業事業者又は露店事業者	□	
	・その他、食品衛生法及び酒税法に基づく営業許可を有する、固定店舗を持つ事業者	□	
	・観光事業者（観光関係団体に所属する場合は、その団体名を記載すること）
（団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	□	
	・その他、飲食、宿泊、観光業等に関わる事業者
（業種：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	□	
④	現在、事業を継続している。（臨時休業を含む。）	□	

２　実施する取り組み（該当する取り組みにチェックを入れてください。）
□テイクアウト
□デリバリー
□お取り寄せ
□ドライブスルー
□移動販売
□配達請負
□従業員研修	□団体で実施する取り組み
□新たなメニュー、商品、サービス等の開発
□店内の清掃又は改装
□その他の取り組み

※雇用継続のための取組等について記載すること。	

３　県補助金の活用の有無
　・頑張ろう「食のみやこ鳥取県」緊急支援事業費補助金：　有　・　無

４　補助対象経費
費　　　目	金　　　額	摘　　　要	
パッケージ作成費	円		
ＰＲ資材作成費	円		
広告宣伝費	円		
移動販売に要する経費	円		
商品開発経費	円		
雇用継続に係る経費	円		
その他事業実施に要する経費	円		
合　　　計	円		
※令和２年４月１日以降に支出したものが対象となります。
※頑張ろう「食のみやこ鳥取県」緊急支援事業費補助金の交付を受けている、又は受ける予定の場合は、補助上限額（100,000円）を超える部分の補助対象経費について記載してください。

４　交付申請額（実績額）　　　　　　　　　　　　円
　※100,000円が上限となります。

５　添付資料
　□ 飲食営業許可証等の写し（申請時）
　　※飲食営業許可証等が該当しない業種の場合、開業届等、事業主であることが証明できる書類
　□ 口座振込依頼書（申請時）
　□ 対象経費に係る領収書の写し（実績報告時）
　□ 頑張ろう「食のみやこ鳥取県」緊急支援事業費補助金を受けている、又は受ける予定の場合は、実績報告書又は交付申請書の写し
　□ その他村長が必要と認める書類