様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

　日吉津村長　　様

申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

木造住宅等耐震診断申請書

　次のとおり耐震診断を受けたいので、日吉津村木造住宅等耐震診断促進事業実施要綱第４条第１項の規定により申請します。
　なお、この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

１　対象建築物
建物所在地		
建物所有者	（氏名）　　　　　　　　（電話番号）	
建物種別	□一戸建て住宅　　　□併用住宅	
構造方法	木造（□　在来軸組構法　　　□　枠組壁構法）	
建築時期	　　　　　　年　　　　月頃（□　建築　　□　着手）	
延べ床面積	　　　　　　㎡	
階数	地上　　階、地下　　階	
設計図書の有無	□有　（確認通知書、平面図、その他（　　　　　　））
□無	
添付書類	①設計図書　②付近見取図　③建築物の建築時期が分かる書類
②建築物の所有者を確認することができる書類
③借主の同意書（借家の場合に限る。）	

２　備　考（増築等がある場合は、その時期、構造方法及び増築部分床面積を記入）