様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
日吉津村長　　　様
（申請者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　）

　　　　　年度日吉津村高齢者安全運転普及促進事業補助金交付申請書兼実績報告書

このたび、先進安全自動車を購入したので日吉津村補助金等交付規則（昭和42年規則第18号）第５条の規定により関係書類を添えて申請するとともに、同規則第18条の規定により下記のとおり報告します。
記
１補助金事業の名称	高齢安全運転普及促進事業
　□ (１)サポカーＳ新車購入補助
　□ (２)ドライブレコーダー搭載車購入補助	
２補助対象者に関する事業	メーカー名		
	車名		
	グレード		型式		
３補助金交付申請額	□(１)サポカーＳ新車購入補助
　　　定額30,000円	
	□(２)ドライブレコーダー搭載車購入補助
　　　　　　　　円（上限3,000円）	
４補助金の振込先	金融機関名	銀行　　信用金庫
農業協同組合	
	本支店名等	本店(所)　　支店
出張所　支所	
	預金種別	　　　普通預金　・　当座預金	
	口座番号								
	（フリガナ）
口座名義		
５添付書類	□ 運転免許証の写し
□ 自動車検査証の写し
□ 売買契約書（注文書）の写し
□ 先進安全自動車販売証明書（サポカーＳ購入の場合のみ）
□ 暴力団の排除に関する誓約書