様式第３号（第５条関係）

             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

  日吉津村長　様
経営体　住所又は所在地
氏名又は名称
及び代表者名               　   印

担い手確保・経営強化支援事業（融資主体型補助事業）補助金変更承認申請書

　        年    月    日付け    第    号で交付決定のあった標記事業について、下記のとおり変更したいので、日吉津村担い手確保・経営強化支援事業補助金交付要綱第５条の規定により関係書類を添付して申請します。

記

１　変更の理由
　　　

２　整備内容及び経費の内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位:円

 整備内容
（機械・施設名等）	 工期	

 総事業費

 (A)+(B)+(C)	 経費の内訳	

 備考	
	　着工（予定）
年月日	 竣工（予定）
年月日		
 補助金

 (A)	 経営体負担経費		
					 融資額
 (B)	 その他
 (C)		

 計							

３　事業完了（予定）年月日　　　年　　月　　日

備考
１　整備内容及び経費の内訳は、変更部分を２段書きとし、変更前を括弧書きで上段に記載してください。
２　補助金の額が増額する場合は、件名の「変更承認申請書」を「変更及び追加交付申請書」と、本文中の「申請します。」を「補助金　　　　円を追加交付されるよう申請します。」と置き換えてください。