様式第１号（第４条関係）

             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

  日吉津村長　様
経営体　住所又は所在地
氏名又は名称
及び代表者名               　   印

担い手確保・経営強化支援事業（融資主体型補助事業）補助金交付申請書

　下記のとおり事業を実施したいので、日吉津村担い手確保・経営強化支援事業補助金交付要綱第４条第１項の規定により、担い手確保・経営強化支援事業補助金　　　　　　円を交付されるよう関係書類を添付して申請します。

記

（以下の内容は経営体調書をもって代えることができます。）

１　事業の目的
　　　

２　整備内容及び経費の内訳（実績）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位:円

 整備内容
（機械・施設名等）	 工期	

総事業費

(A)+(B)+(C)	 経費の内訳	

備考	
	 着工（予定）
年月日	 竣工（予定）
年月日		
補助金

(A)	 経営体負担経費		
					融資額
(B)	その他
(C)		

 計							

　 ※必要に応じて積算内訳を記載してください。

３　成果目標

      項目	      現状
   （計画時）	     １年度目
    （○年度）	   ２年度目
  （○年度）	   目標年度
 （３年度目）	

４　事業完了（予定）年月日　　　年　　月　　日

５　添付書類