様式第７号（第１５条第２項関係）

日吉津村長期療養者のための定期予防接種に関する決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　　　

　　年　月　日付で申請のあった長期療養者のための定期予防接種について次のとおり決定しましたので、日吉津村予防接種実施要綱第１５条第２項の規定により通知します。
被接種者	ふりがな		
	氏名		
	住所		
	生年月日	年　　　月　　　日	
保護者等氏名		
接種医療機関名	　
	
定期接種できる予防接種の種類		
有効期限	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　備考
　（1）有効期限を過ぎているものは無効です。
　（2）住所等に変更があった場合は、予防接種を受ける前に担当までご連絡ください。
　（3）予防接種実施規則で定められた接種間隔を外れて接種した場合、有効期限内に接種したものであっても定期接種にはなりません。