様式第６号（第１５条第２項関係）

日吉津村定期予防接種実施依頼書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　　　

　次の者について、予防接種法施行令第１条の３第２項に該当するため、定期接種を実施していただきますようお願いいたします。
予防接種の
種類・回数		
被接種者	ふりがな		
	氏名		
	住所		
	生年月日	年　　　月　　　日	
予防接種を受けられなかった期間	　　年　　　月　　　日から
　　年　　　月　　　日まで	
定期の予防接種を受けられなかった理由	疾病名：
理由：	
有効期限	　　年　　　月　　　日まで	
　備考
　（1）有効期限を過ぎているものは無効です。
　（2）住所等に変更があった場合は、予防接種を受ける前に担当までご連絡ください。
　（3）予防接種実施規則で定められた接種間隔を外れて接種した場合、有効期限内に接種したものであっても定期接種にはなりません。
（事務担当：　　　　　　　課　　　　　　）