様式第５号（第１５条関係）
日吉津村定期接種実施申請書
年　　月　　日
　日吉津村長　様
申請者（保護者）　住所　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
被接種者との続柄（　　　）
連絡先　　　　　　

　予防接種法施行令第１条の３第２項に該当し、定期接種を受けたいので、日吉津村予防接種実施要綱第１５条に基づき、次のとおり申請します。
　なお、この申請の内容、今後の定期予防接種の計画等について日吉津村が厚生労働省に報告することに同意します。
被接種者
(予防接種を受ける人)	ふりがな		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳　　か月）	
	氏名				
	住所	日吉津村大字	
【医師記入欄】	
申請理由	定期の予防接種を受けられなかった理由として該当する番号に○をし、その理由等を詳しくご記入ください。
1　予防接種法施行規則第2条の3に規定するものにかかったことによりやむを得ず定期の予防接種を受けることができなかったため
2　臓器の移植を受けた後、免疫の機能を抑制する治療を受けたため
3　医学的知見に基づき1または2に準ずるものにかかったことによりやむを得ず定期の予防接種を受けることができなかったため	
	（疾病名）

（やむを得ず定期予防接種を受けることができなかったと医師が判断した理由）
	
定期予防接種を受けることができなかった期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
接種を希望する定期予防接種の種類
該当するものに○をしてください。
	ヒブ(1・2・3・追加) 　・小児用肺炎球菌(1・2・3・追加)
四種混合(1・2・3・追加) 　・B型肝炎 　・ BCG
麻しん風しん混合(1期・2期)　　・水痘(1・2)
日本脳炎(1・2・追加・2期)　・三種混合(1・2・3・追加) 
二種混合　・子宮頸がん(1・2・3) 
ポリオ(1・2・3・追加) 　・高齢者肺炎球菌	
今後の定期予防接種計画		
申請理由の疾病に対し治療を行った医療機関	　　　　　　　　記入日：　　　年　　月　　日　
所在地：
医療機関名：
診療科：　　　　　　　電話番号：
主治医署名：