様式第４号（第１３条第３項関係）
日吉津村定期予防接種料助成金交付申請書兼請求書
　　年　　月　　日

　日吉津村長　様
申請者（保護者）　住所　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　㊞　　　
被接種者との続柄（　　　）
連絡先　　　　　　

定期予防接種を受けたので、日吉津村予防接種実施要綱第１３条第３項の規定により、助成金の交付申請及び請求をします。

被接種者住所	日吉津村大字	
被接種者氏名		
生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
接種医療機関名		
接種実施日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
接種に要した額
（支払額）	円	
請求額
（助成額）	円	
添付書類	１　助成対象予防接種に要した料金の領収書の写し
２　予防接種予診票又は予防接種を受けた事実を証明する書類