様式第３号（第１２条第２項関係）
日吉津村定期予防接種区域外予防接種依頼書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　　　

　当村に住所を有する次の者が、都合により貴市町村において定期予防接種を受けることを希望していますので、予防接種法に基づき実施していただきますようお願いいたします。
　万一、予防接種に起因する健康被害が生じた場合は、当村において対応します。
　また、被接種者に対する定期予防接種料金等がある場合は、被接種者から徴収してくださいますようお願いいたします。
　なお、実施されました定期予防接種については、予診票（写）を送付していただきますよう併せてお願いいたします。
予防接種の種類		
被接種者	住所		
	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	　　　年　　　月　　　日（満　　　歳　　か月）	
	保護者氏名		
滞在先	住所		
	電話番号		
依頼理由		
備考		
有効期限	年　　　月　　　日まで	
（事務担当：　　　　　　　課　　　　　　）