様式第２号（第１２条関係）
日吉津村定期予防接種区域外接種申請書
年　　月　　日
　日吉津村長　様
申請者（保護者）　住所　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　㊞　　　
被接種者との続柄（　　　）
連絡先　　　　　　　　

　次のとおり定期予防接種を受けたいので、日吉津村予防接種実施要綱第１２条に基づき依頼書の発行について申請します。
被接種者
（予防接種を受ける人）	ふりがな		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳　　か月）	
	氏名				
	住所	日吉津村大字	
申請理由	該当する番号に○を付し、その理由等を詳しくご記入ください。
1　委託外医療機関（施設）に（通院中・入院中・入所中）のため　　※（　）内の該当するものに○印をつけてください。
　　■　医療機関（施設）名
　　■　所在地
　　　　受診科名　　　　　　　主治医名
　　■　病名
2　その他
　　理由
	
連絡先
（滞在先）	住所	〒	
	ふりがな		電話番号		
	氏名				
滞在期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日	
予防接種の種類