様式第1号（第3条関係）

年　 月 　日

　日吉津村長　様

日吉津村消防団（　　　　分団）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

　　　日吉津村消防団員準中型自動車運転免許取得補助金交付申請書

　日吉津村消防団員準中型自動車運転免許取得補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　また、本補助金対象となる運転免許取得の日から5年以上消防団員として活動することを誓います。
記
1　現在、所有している運転免許の種類（該当するものに○印）
（　　）普通自動車AT限定運転免許
（　　）普通自動車運転免許	
2　自動車運転免許取得経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
 【内訳】
　 教習所に係る経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　 （教習所名称　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　 免許更新に係る経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
3　他の補助制度の利用　　なし ・ あり　ありの場合の補助額　　　　　　　　　円	
4　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
5　事業実施予定時期　　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで	
　上記のとおり、所属団員が補助金申請することを推薦します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津村消防団
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団長　　　　　　　　　印

（添付書類）
　（1）　教習所の教習費用等の見積書
　（2）　普通自動車運転免許証の写し