様式第1号(第6条関係)

日吉津村妊婦一般健康診査費用助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　
　日吉津村長　様

　日吉津村妊婦一般健康診査費用助成金の交付を受けたいので、日吉津村妊婦一般健康診査費用助成金交付要綱第6条の規定により次のとおり申請します。なお、交付決定後は、交付決定額を請求します。
申請(受診)者	氏名	印　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	日吉津村大字	電話		
振込先	口座名義人
（申請者）		預金種別	普通　・　当座	
	金融機関名	銀行　金庫
組合　農協	本店　
支店　
出張所	口座番号								
申請する妊婦一般健康診査の種類に○をつけてください。	(　)第１回目①子宮頚がん検診有
(　)第１回目①子宮頚がん検診無
(　)第２～14回目②
(　)第２～14回目③
(　)第２～14回目④
(　)第２～14回目⑤
(　)第６～14回目⑥HTLV-1検査有
(　)第６～14回目⑦GBS検査有
(　)第２～14回目⑧
(　)第２～14回目⑨
(　)第２～14回目⑩	(　)第２～14回目⑪
(　)第２～14回目⑫
(　)第２～14回目⑬
(　)第２～14回目⑭
(　)クラミジア
(　)多胎追加１
(　)多胎追加２
(　)多胎追加３
(　)多胎追加４
(　)多胎追加５
	
健診に要した費用の総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請理由	　委託外医療機関での受診のため	
実施医療機関		
※助成金の額は、日吉津村が社団法人鳥取県医師会及び鳥取県国民健康保険団体連合会と平成9年4月1日付で締結した妊婦一般健康診査委託契約書に基づく委託料の単価を上限とする。