様式第3号（第8条関係）
村長	課長	課長補佐	合議	主査	

年　　　月　　　日

日吉津村公用車（ミニパトロールカー）き損等届出書

　日吉津村長　　様

代表者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　貸出しを受けた公用車をき損しましたので、日吉津村公用車（ミニパトロールカー）貸出し要綱第8条第4号により届け出ます。

使用車両	車名	ミニパトロールカー	
	登録番号	鳥取５８０　か　２３－９１	
き損の日時・場所	日時	　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分	
	場所		
き損の状況		
使用の状況
（具体的に）		
※処理方法
（管理責任者で記入）		

　上記のとおり、き損がありましたので報告いたします。
住民課長　　　印