様式第２号（第５条関係）

日吉津村公用車（ミニパトロールカー）使用許可書
　　年　　月　　日

　団体名：
　代表者：
　電話：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津村長　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった公用車（ミニパトロールカー）の使用について、下記の条件を付して使用を許可します。

記

使用許可車両	車名	ミニパトロールカー	
	登録番号	鳥取５８０　か　２３―９１	
管理責任者	住民課長	
使用許可日時	　　　　　年　　月　　日	前・後　　　　時　　　分から
前・後　　　　時　　　分まで	
使用目的		
車両運転者	住所		
	氏名		
	電話		
使用許可条件	・	日吉津村公用車（ミニパトロールカー）貸出し要綱に基づき、道路交通法を遵守し、事故や違反などのないようにして下さい。
・	事故や違反をした場合は、速やかに上記の管理責任者まで連絡して下さい。
・	特に、事故が発生した場合は、その場での示談などは絶対にしないで下さい。