様式第３号の２（第４条関係）

　　　　　　　　　　　　　審査請求者署名簿

　日吉津村議会議員政治倫理条例（平成２９年日吉津村条例第　　号）第７条２項の規定により、審査請求の対象となる事由を証する資料を添付して、
（対象者の氏名）　　　　　　　　　　　　に係る調査を請求するため、有権者の署名を求める。
　なお、日吉津村議会議長が日吉津村選挙管理委員会に対し、署名した者が選挙管理人名簿に登録された者であるかどうかの確認を求めることについて、同意する。
※有権者であることの確認	番号	署名
年月日	住所	氏名	生年月日	㊞	

							

							

							

							

							

備考　１．番号は、一連番号を付すこと。　　２．氏名は、自署すること。　　３．※欄は、記入しないこと。