様式第３号（第４条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　日吉津村議会議長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有権者による審査請求代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　審査請求書
　　日吉津村議会議員政治倫理条例（平成　　年日吉津村条例第　　号）第７条第２項及び同条例施行規程第４条第２項の規定に基づき、次のとおり審査を求める。
１　被審査議員名		

	
２　審査請求の対象となる事由	

	
３　審査請求の対象となる事由の内容		

	
 ※添付書類　（１）審査請求の対象となる事由を証する資料等
　　　　　　 （２）審査請求者５０人以上の名簿