様式第１号（第２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　日吉津村議会議長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津村議会議員　　　　　　　　　　　㊞
　

　　　　　　　　　　　　　　異動報告書
　　日吉津村議会議員政治倫理条例（平成　　年日吉津村条例第　　号）第４条第２項及び同条例施行規程第２条第１項の規定に基づき、次のとおり報告する。

１　団体名	
	
２　役職名		
３　異動年月日		
４　異動種目		
５　任期		
６　報酬の有無		
７　その他特記事項