様式第５号（第１１条関係）

　　　　　　　　
　　　　　　　　　　補助金等交付請求書

　　　　　　　　　　　一金　　　　　　　　　円

　これは　　　　年　　　月　　　日付受日住第　　　　号をもって交付決定の通知のあった日吉津村家庭用燃料電池導入経費支援補助金として

上記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

日吉津村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体代表者氏名）