様式第６号（第１２条関係）

補助金支払請求書

一金　　　　,０００円

　　　　　年　　月　　日付受日住第　　　号で交付決定の通知のあった日吉津村住宅用太陽光発電導入推進補助金の支払について、日吉津村住宅用太陽光発電導入推進補助金交付要綱（平成２４年４月２４日施行）第１２条の規定により、下記のとおり請求します。

１　交付決定額	　　　　,０００円	
２　振込先口座	金融機関名：	
	支店名：	
	預金種別：	
	口座番号：	
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義	
※本村に指定口座を登録の方はその口座を記入してください

　　　　　年　　月　　日

請求書　住所　西伯郡日吉津村　　　　　　　　　

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　　　

日吉津村長　　　　　　　　様