様式第４号（第９条関係）

年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　様

補助事業者　〒　　　－　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞

補助事業等完了届

　　　　　年　　月　　日付受日住第　　　号で交付決定通知（交付の内示）のあった下記事業が完了したので、日吉津村住宅用太陽光発電導入推進補助金交付要綱（平成２４年４月２４日施行）第９条の規定により、次のとおり報告します。

記

１　補助対象設備の設置場所	西伯郡日吉津村	
２　工事着工日	　　　　　年　　月　　日	
３　工事完了日又は引渡完了日	　　　　　年　　月　　日	
４　太陽電池の最大出力
(小数点以下２位未満は、切捨て)	　　　．　　　ｋＷ	
５　補助金交付申請額
（上限400,000円）	　　　　　,０００円	
６　添付書類	□補助事業者本人の住民票（複写をせずに、そのまま提出すること。）
□補助事業の実施に要する経費に係る領収書の写し及び内訳書
□補助対象設備の設置状態を示すカラー写真
□補助対象設備の概要書及び経費の内訳書（別紙１）
□施行事業者報告書（別紙２）
□電力会社との間で締結した電力受給契約書の写し	

（別紙１）

補助対象設備の概要書及び経費内訳書

【概要書】
項目	内容	
太陽電池モジュール	太陽電池モジュールの型式名	①			
		②			
		③			
	製造者名（メーカー名）		
	太陽電池モジュールの公称最大出力及び枚数	①			Ｗ	×		枚	＝		Ｗ	
		②			Ｗ	×		枚	＝		Ｗ	
		③			Ｗ	×		枚	＝		Ｗ	
		合計		Ｗ	
	太陽電池の最大出力
(小数点以下２位未満は、切捨て)		ｋＷ		
インバータ等	インバータ・保護装置の型式名	①			
		②			
	製造者名（メーカー名）		
	定格出力	①			
		②			

【経費内訳書】
項目	金額	備考	
①	太陽電池モジュール	円		
②	付属機器小計	円	＊付属機器には、
架台、インバータ・保護装置、接続箱、直流側開閉器、交流側開閉器、余剰電力販売用電力計等を含みます。	
③	設置工事に係る経費	円	＊安全対策費、陸屋根防水基礎工事費、積雪対策工事費、塩害対策工事費、幹線増強工事費がある場合、
（　　　　　　　　　　　　　　費）
（　　　　　　　　　　　　　　円）	
④	小計（消費税抜き）	円	①＋②＋③	
⑤	消費税及び地方消費税	円	④×消費税	
合計金額	円	④	＋⑤	

（別紙２）
年　　月　　日

日吉津村長　様

施行事業者報告書

下記のとおり太陽光発電システムを施工したので、報告します。

１　施工場所		
２　施行主（申請者）		
３　施行完了日		
４　施行した設備のメーカー名		
５　施行事業者名	所在地

商号又は名称

代表者氏名

電話番号		
	施工責任者		
	ＩＤメーカー		
	ＩＤ番号		

上記の施行事業者が施工したことに相違ありません。

施行主（申請者）　　　　　　　　　　　　　　㊞