様式第4号（第１２条関係）

身分証明書再交付申請書
年　　月　　日　　

　日吉津村長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

１　旧身分証明書番号

２　理由

３　その他必要な事項
	
※　受付欄	※　経過欄	

備考　１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２ 理由には、紛失、汚損、破損及び記載事項の変更等を記入する
３ 紛失の場合は、紛失の日時、場所及び紛失の状況を追記する。
４ 記載事項の変更の場合は、旧記載事項を追記する。
５ ※印の欄は、記入しないこと。