様式第3号（第９条関係）

特殊標章再交付申請書
年　　月　　日　　

　日吉津村長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

１　紛失（破損等）した特殊標章の種別及び登録番号

２　紛失（破損等）年月日

３　紛失の状況（破損等の理由）

４　その他必要な事項
	
※　受付欄	※　経過欄	

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
　　　　２　※印欄は、記入しないこと。