様式第1号（第4条関係）

特殊標章等に係る交付申請書			

平成　　年　　月　　日

　日吉津村長　殿
　
　　私は、国民保護法第１５８条の規定に基づき、特殊標章等の交付を以下のとおり申請します。
氏名：（ 漢字 ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
　　 （ローマ字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	生年月日（西暦）

　　 年 　　月 　　日	
申請者の連絡先
住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　電話番号：　　　　　　　　　　　　　

　E-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

写真

縦４×横３cm
（身分証明書の交付又は使用許可の場合のみ）	

識別のための情報（身分証明書の交付又は使用許可の場合のみ記載）
　身長：　　　　cm　　　　　　　眼の色：　　　　　　

　頭髪の色：　　　　　　　　　　　　血液型：　　　　　　（Ｒｈ因子　　　　　）	

標章を使用する衣服、場所、車両、船舶、航空機等の概要及び使用する標章の数等
（標章又は特殊信号の交付又は使用許可の場合のみ記載）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

（許可権者使用欄）
　資格：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　証明書番号：　　　　　　　　　　　　　　　交付等の年月日：　　　　　　　　　
　有効期間の満了日：　　　　　　　　　
　返納日：