様式第１号(第５条関係)

　　年　　月　　日　　

日吉津村長　様

申請者　〒　
　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　　
日吉津村住宅用太陽光発電システム導入経費支援補助金交付申請書
　　　　
年度において標記補助金の交付を次のとおり受けたいので、日吉津村住宅用太陽光発電システム導入経費支援補助金交付要綱（平成２４年４月２４日施行）第５条の規定により申請します。

１　補助対象設備の設置場所	□	申請者の住所と同じ
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
２　設置建物の所有等	□	自己所有
□	賃貸又は使用賃借（承諾書の添付必要）
□	その他（承諾書の添付必要）	
３　設置区分	□	新築住宅
□	既築住宅
□	建売住宅	
４　工事着手予定日	年　　　月　　　日	
５　工事完了予定日	年　　　月　　　日	
６　補助対象設備設置方法	□	据置型　□　建材一体型　□　陸屋根型	
７　太陽電池の最大出力	　　　　　．　　　　ｋＷ	
８　補助金交付申請額	，０００円（上限額４００，０００円）	
９　施行事業者	住所		
	商号又は名称		
	代表者氏名		
	電話番号		
	施工責任者		
	ＩＤメーカー		
	ＩＤ番号		
10　他の補助金の活用の有無
　　（太陽光発電システムに対する補助金に限る）	有	補助金名		
		内容（金額等）		
		団体名		
		問い合わせ先		
	無	
11　添付書類	□	補助対象設備の設置予定箇所の位置図（住宅地図等）
□	補助対象設備の設置工事の着手前の現況カラー写真
□	補助対象設備の概要書及び経費内訳書（別紙1）
□	補助対象設備の設置に係る契約書の写し
□	売買契約書の写し（建売住宅の場合に限る。）
□	建物所有者の承諾書（別紙２）（自らが所有しない住宅の場合に限る。）	

私は、本交付申請に伴い、日吉津村に納付すべき税又は公共料金の納付状況について確認されること、及び日吉津村が暴力団を排除するための措置を講ずるため必要がある場合は、この申請書に記載した事項（住所・氏名・生年月日・性別）をもって米子警察署に照会されることについて、同意します。
年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　

生年月日　　　　年　　月　　日　　　性別　　男・女

（別紙１）

補助対象設備の概要書及び経費内訳書

【概要書】
項目	内容	
太陽電池モジュール	太陽電池モジュールの型式名	①			
		②			
		③			
	製造者名（メーカー名）		
	太陽電池モジュールの公称最大出力及び枚数	①			Ｗ	×		枚	＝		Ｗ	
		②			Ｗ	×		枚	＝		Ｗ	
		③			Ｗ	×		枚	＝		Ｗ	
		合計		Ｗ	
	太陽電池の最大出力
(小数点以下２位未満は、切捨て)		ｋＷ		
インバータ等	インバータ・保護装置の型式名	①			
		②			
	製造者名（メーカー名）		
	定格出力	①			
		②			

【経費内訳書】
項目	金額	備考	
①	太陽電池モジュール	円		
②	付属機器小計	円	＊付属機器には、
架台、インバータ・保護装置、接続箱、直流側開閉器、交流側開閉器、余剰電力販売用電力計等を含みます。	
③	設置工事に係る経費	円	＊安全対策費、陸屋根防水基礎工事費、積雪対策工事費、塩害対策工事費、幹線増強工事費がある場合、
（　　　　　　　　　　　　　　費）
（　　　　　　　　　　　　　　円）	
④	小計（消費税抜き）	円	①＋②＋③	
⑤	消費税及び地方消費税	円	④×消費税	
合計金額	円	④	＋⑤	

（別紙２）

年　　月　　日

日吉津村長　様

承諾者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　　

連絡先　　　（　　　）　　　　　　　　

承諾書

　私は、下記の申請者が私の所有する建物に太陽光発電システムを設置することについて、当該申請者が当該太陽光発電システムを法定耐用年数内において善良な管理者の注意をもって管理することを条件に、承諾します。

設置場所の住所

申請者の氏名

申請者との関係