様式第2号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

日吉津村長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津村予防接種等健康被害調査委員会
　　　　　　　　　　　　　　　　　委員長　　　　　　　　　　　

日吉津村予防接種等健康被害調査結果について（答申）

年　　月　　日に調査の依頼があった　　　　　　　　　　　　　　に係る予防接種等健康被害について下記のとおり答申します。

記
１　調査対象者
（１）住所
（２）氏名
（３）生年月日
２　健康被害の状況

３　委員会の意見