様式第１号（第６条関係）
日吉津村在宅育児サポート事業助成金交付申請（請求）書
平成　　　年　　　月　　　日　　
日吉津村長　様
申請（請求）者　住所　
　氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

子育て用品を購入、または子育て支援サービス等を利用したので、日吉津村在宅育児サポート事業事業実施要綱第６条の規定により次のとおり申請（請求）します。
児童氏名		生年月日		
	購入日	助成額（A）		購入日	助成額（A）	
１	月　　日～　　月　　日		６	月　　日～　　月　　日		
２	月　　日～　　月　　日		７	月　　日～　　月　　日		
３	月　　日～　　月　　日		８	月　　日～　　月　　日		
４	月　　日～　　月　　日		９	月　　日～　　月　　日		
５	月　　日～　　月　　日		10	月　　日～　　月　　日		
交付申請（請求）額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　（助成額（A）の合計額）	

※　育児休業給付金等の受給状況
□育児休業給付金等を受給中	
支給期間	平成　　年　　月（　　ヶ月目）から平成　　年　　月（　　ヶ月目）まで	
□育児休業給付金を受給していない	
※　同意確認
□助成に必要な住民登録状況等に関して、公簿あるいは実態調査等で確認をされることに同意します。
□職業安定所、共済組合等、育児休業給付金等の支払い関係機関に対し、村担当職員から給付額等の照会、確認をすることに同意、了承します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　申請者氏名　　　　　　　　　　　　印

※　添付書類　　領収書等（氏名、購入日、購入品名、料金の記載のあるもの）
通帳の写し（村に申請者の口座登録のない場合）
※　注意事項　　申請（請求）額の上限は月額２万円で、年額２０万円とします。申請（請求）は、対象の翌年度４月１０日までに行ってください。

※　事務処理欄
日吉津村在宅育児サポート事業実施要綱第８条の規定により、次のとおり交付決定してよいか伺います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日	
交付金額	
　　　　　　　　円	
村長	課長	合議	主査