別記様式（第６条関係）

日吉津村妊婦歯科健康診査費用助成金交付申請（請求）書

　　　年　　　月　　　日　　
日吉津村長　様
　
申請（請求）者　住所　
　氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

妊婦歯科健康診査を受診したため、日吉津妊婦歯科健康診査費助成事業実施要綱第６条の規定により次のとおり申請（請求）します。
氏名		
生年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
出産予定日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
受診日	年　　　　　月　　　　　日	
交付申請（請求）額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類  ・領収書等（氏名、受診日、料金の記載のあるもの）　
・母子手帳の写し（歯科健康診査結果の記載のあるもの）
・通帳の写し（村に申請者の口座登録のない場合）
注意事項　　申請（請求）額の上限は２，０００円で、支給回数は１回のみとします。助成対象は検査費用のみとし、治療にかかった費用は対象外です。申請（請求）は、受診した年度の３月末までに行ってください。

日吉津村妊婦歯科健康診査費助成事業実施要綱第　条の規定により、次のとおり交付決定してよいか伺います。　　　　
　　　年　　　月　　　日	
交付金額	
　　　　　　　　円	
村長	課長	合議	主査	
				
※　これより下は、役場記入欄です。